keine Begrenzung auf Festbetrag bei Hörgeräteversorgung

Ein Verwaltungsfachangestellter aus Nordhessen leidet an einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit. Nach einer entsprechenden Testphase empfahl ihm der Hörgeräteakustiker ein Hörgerät für rund 4.900 Euro, mit welchem er sogar Telefongespräche führen kann, und zeigte dies der Krankenkasse an.

Diese teilte dem 51-jährigen Mann mit, dass sie den Festbetrag von rund 1.200 Euro übernehme. Der Hörgeschädigte erwarb das teure Hörgerät. Seinen Antrag auf Erstattung des Differenzbetrages von ca. 3.700 Euro lehnte die Krankenkasse ab.

Das Sozialgericht hatte die Klage des Mannes mit der Begründung abgewiesen, dass dieser bereits vor der ablehnenden Entscheidung der Krankenkasse das Hörgerät erworben und damit den vorgeschriebenen Beschaffungsweg nicht eingehalten habe.

Das LSG Darmstadt (L 8 KR 352/11) hingegen hat die Krankenkasse zur Erstattung der rund 3.700 Euro verurteilt. Nach Auffassung des Landessozialgerichts dient die Versorgung mit Hörgeräten dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Insoweit gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits. Die gesetzliche Krankenkasse könne sich nur dann auf eine Festbetragsregelung berufen, wenn diese eine sachgerechte Versorgung des Versicherten ermögliche. Andernfalls müsse sie die kompletten Kosten für das erforderliche Hörgerät tragen.

Die Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers beinhalte einen Leistungsantrag auf bestmögliche Versorgung mit einem Hörgerät. Gewähre die Krankenkasse hierauf den Festbetrag, so lehne sie damit inzident die Kostenübernahme für eine höherwertige Hörgeräteversorgung ab. Da die Krankenkasse den Antrag habe prüfen können, sei auch der Beschaffungsweg eingehalten, wenn der Versicherte das Hörgerät kaufe, bevor die Krankenkasse die Kostenübernahme des Differenzbetrages ausdrücklich abgelehnt habe.

Zudem böten die Krankenkassen wie auch die Rentenversicherungsträger den hörgeschädigten Versicherten keinen Zugang zu unabhängigen Beratungs- und Begutachtungsstellen. Damit erhielten die Versicherten keine von Gewinnerwartungen unabhängige Untersuchung und Anpassung der in Betracht kommenden Hörgeräte. Diese Aufgabe würden sie vielmehr an die Hörgeräteakustiker "outsourcen". Daher gehe es zu Lasten der Krankenkasse, wenn sich im Gerichtsverfahren nicht mehr klären lasse, ob auch ein günstigeres Hörgerät einen möglichst weitgehenden Ausgleich der Funktionsdefizite erzielt hätte. Die Krankenkasse könne sich ferner nicht darauf berufen, dass der Hörgeräteakustiker zu einer eigenanteilsfreien Versorgung verpflichtet sei. Diese vertragliche Verpflichtung betreffe nur das Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer und habe keine Auswirkungen auf den Hilfsmittelanspruch des Versicherten.

Welche Folgen hat ein Scheinvertrag

Welche Folgen ein nur zum Schein abgeschlossener Arbeitsvertrag haben kann erläutert der Eintrag auf arbeitsrecht-chemnitz.

privat krankenversicherte Leistungsempfänger bekommen mehr Geld

Nun gibt das Urteil des Bundessozialgericht (18. Januar 2011; B 4 AS 108/10 R) Rechtsklarheit. Die Sozialbehörden müssen Leistungsempfängern nach dem SGB II den gesamten Krankenversicherungsbeitrag bezahlen bzw. diesen übernehmen.

Alles andere wäre ein Verstoß gegen das verfassungsrechtliche garantierte Existenzminimum.

Für diese Klarstellung durch die Richter des Bundessozialgerichtes gehört dem klagenden Kollegen Dank.

Betroffene sollten nun handeln und gegebenenfalls für rückwirkende Zeiträume Überprüfungsanträge stellen.

Keine Zuzahlung für Medikament

Seit 1989 werden bestimmte Arzneimittel bzw. Wirkstoffe in Gruppen zusammengefasst und Festbeträge festgesetzt. Wird einem gesetzlich Versicherten ein Medikament aus einer solchen Gruppe verordnet, ist die gesetzlichen Krankenkassen nur zur Zahlung des jeweils bestimmten Festbetrages verpflichtet. Die Differenz zum Apothekenmehrpreis musste dann der Versicherte zahlen.

Nach einer - nicht rechtskräftgen - Entscheidung des SG Aachen vom 16.11.2010 (S 13 KR 170/10) sind allerdings Fälle denkbar, in denen eine Verweisung des Versicherten auf den Festbetrag und Ablehnung der Differenzübernahme zum Verkaufspreis unzulässig ist.

Ein Mann mit Bronchialasthma vertrug nebenwirkungsfrei nur das Arzneimittel Alvesco®. Der in Alvesco® enthaltene Wirkstoff Ciclesonid war einer Festbetragsgruppe zugeordnet. Im inländischen Markt wurde dieses Arzneimittel nur zu einem erheblich über dem Festbetrag liegenden Preis angeboten, so dass der Versicherte bei jedem Kauf des verordneten Medikaments die Differenz zum Festbetrag selbst tragen musste.

Diese Zuzahlungen sind dem Kläger - so urteilten nun die Aachener Richter - nicht zuzumuten, da ihm ein Ausweichen auf andere Arzneimittel wegen Nebenwirkungen nicht möglich war.

Nebenbei äusserten die Richter auch den Verdacht, dass die Eingruppierung des Arzneimittelwirkstoffs in die betreffende Festbetragsgruppe rechtswidrig gewesensein könnte.

Nach dem Urteil des SG AAchen hat der Kläger einen Anspruch auf Versorgung mit Alvesco® zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkasse ohne Beschränkung auf den Festbetrag, da nur durch dieses Arzneimittel eine ordnungsgemäße Versorgung sichergestellt ist.

Gegen das Urteil des Sozialgerichts ist die Berufung zum Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Essen zulässig.

Krankenversicherung und ALG II

Wer in der Vergangenheit selbständig erwerbstätig und privat versichert war, ist auch bei Bezug von Arbeitslosengeld II ("Hartz IV") nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies gilt nach einer Entscheidung des LSG Nordrhein - Westfalen auch dann, wenn schon vor dem Bezug von ALG II aufgrund Beitragsrückständen der private Krankenversicherungsschutz beendet und die selbständige Tätigkeit aufgegeben worden war.

Hintergrund des gerichtlichen Verfahrens war, dass seit dem 1.1.2009 eine allgemeine Versicherungspflicht auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) besteht. Selbständige, die dem System der PKV zugewiesen sind, sind daher verpflichtet, einen Versicherungsvertrag abzuschließen. Der Gesetzgeber hat aber keine ausdrückliche Regelung für den Fall getroffen, dass diese Versicherungspflicht nicht erfüllt wird. Gleichzeitig begründet der Bezug von Arbeitslosengeld II Versicherungspflicht in der GKV. Dies allerdings nur, wenn der Betreffende nicht unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II überhaupt nicht krankenversichert und hauptberuflich selbstständig erwerbstätig war.

Der leistungsbeziehende Antragsteller vertrat die Auffassung, er zähle nicht zu diesen Selbständigen, da er seine selbständige Erwerbstätigkeit kurz vor dem Bezug des ALG-II aufgegeben habe. Das Gericht teilt diese Auffassung nicht. Für die Zugehörigkeit zu dem von der Versicherungspflicht in der GKV ausgeschlossenen Personenkreis der Selbständigen komme es allein auf den durch die letzte berufliche Tätigkeit erlangten Status an, auch wenn die selbständige Tätigkeit schon kurz vor dem Leistungsbezug beendet worden sei. Andernfalls würde die gesetzgeberische Grundentscheidung verfehlt. Der Gesetzgeber habe im Interesse einer gleichmäßigeren Lastenverteilung zwischen privater und gesetzlicher Versicherung die Risiken dem System zuzuweisen wollen, dem sie auf Grund der bisherigen beruflichen Tätigkeit des Betroffenen zuzuordnen seien. Da die privaten Versicherer verpflichtet sind, unabhängig von Vorerkrankungen einen Vertrag in Basistarif abzuschließen, müsse der Betroffene sich um eine entsprechende private Versicherung bemühen.

Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge aus betrieblicher Altersrente können verfassungswidrig sein.

Das Bundesverfassungsgericht hatte über 2 ähnliche Sachverhalte zu entscheiden. Trotz der Ähnlichkeiten kam es zu unterschiedlichen Entscheidungen.

Sachverhalt 1
Für Rentner Beispiel wurde von seinem Arbeitgeber eine Betriebsrente im Wege einer Direktversicherung abgeschlossen und Beiträge zur Versicherung bezahlt. Die Versicherungsbeiträge wurden direkt aus dem sozialversicherungspflichtigen Gehalt des damals noch arbeitenden Beispiel gezahlt. Nachdem Herr Beispiel aus dem Arbeitsverhältnis ausschied, führte er die Zahlung der Versicherungsbeiträge fort. Der Arbeitgeber blieb jedoch weiterhin Versicherungsnehmer. Nach Bezug der Rente wurden durch die Krankenkasse Beiträge gefordert. Hiergegen klagte der Rentner Beispiel erfolglos.

Sachverhalt 2
Für Rentner Muster wurde ebenfalls von seinem Arbeitgeber eine Betriebsrente im Wege einer Direktversicherung abgeschlossen und Beiträge zur Versicherung bezahlt. Die Versicherungsbeiträge wurden hier jedoch nicht direkt aus dem sozialversicherungspflichtigen Gehalt des damals noch arbeitenden Muster gezahlt. Nachdem Herr Muster aus dem Arbeitsverhältnis ausschied, führte er die Zahlung der Versicherungsbeiträge fort. Der Arbeitgeber übertrug den Status als Versicherungsnehmer auf Herrn Muster. Auch hier erhob die Krankenkasse auf den Bezug der Rente Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung. Auch Muster klagte hiergegen erfolglos.

Das Bundesverfassungsgericht entschied, dass der Kläger (vor dem Bundesverfassungsgericht Beschwerdeführer) Beispiel die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bezahlen muss, während der Kläger Beispiel diese nur zu dem Teil tragen muss, der den Anteilen entspricht, auf die der ehemalige Arbeitgeber Versicherungsbeiträge zahlte.

Die Entscheidungen begründete das Bundesverfassungsgericht mit folgenden Erwägungen.

Der Grundsatz der Beitragserhebung auch auf Kapitalleistungen aus betrieblichen Direktversicherungen nach § 229 I Satz 3 SGB V ist verfassungskonform und stellt auch keine Verletzung gegen die Eigentumsgarantie des Art. 14 Grundgesetz dar.

Jedoch kann die Beitragserhebung auf Beiträge, die durch einen Arbeitnehmer als eigener Versicherungsnehmer in Fortführung der Direktversicherung – hier Rentner Muster – gezahlt wurden, die Unterscheidung zwischen betrieblicher und privater Altersvorsorge unzulässig verwischen. Dies würde zu einer unzulässigen Ungleichbehandlung führen.

Mit der Übertragung des Versicherungsnehmerstatus vom Arbeitgeber auf den Arbeitnehmer führt mithin dazu, dass bei Versicherungsbeitragsfortführung der betriebliche Bezug entfällt und von einem Privatversicherungsverhältnis auszugehen ist.

Mithin ist bei der Kapitalauszahlung aus der Direktversicherung zu unterscheiden zwischen den Kapitalerträgen, welche noch aus den Beiträgen des Arbeitgebers stammen, und den Erträgen aus den Beitragszahlungen des Arbeitnehmers. Erstere unterliegen der Kranken- und Pflegeversicherung, während letztere Erträge dieser nicht unterliegen.