Recht auf zügige Entscheidung der Krankenkasse

Ein gesetzlich Krankenversicherter beantragte bei seiner Krankenkasse die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese. Die Krankenkasse hat die Notwendigkeit der Neuversorgung nicht geprüft. Der Krankenversicherte klagte daher und begründete seine Klage damit, dass sein Antrag nicht innerhalb von drei Wochen von der Krankenkasse bearbeitet worden ist.

Das SG Dessau-Roßlau hat der Klage stattgegeben.

Nach Auffassung des Sozialgerichts hat die Krankenkasse nach Eingang des Antrags weder innerhalb von drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz (§ 13 SGB V) gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht – anders als ein fehlerhafter Bescheid – zurückgenommen werden.

Wirre Formulare und darauf beruhende Falschangaben

Ein Vater beantragte für sein behindertes Kind eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Im Formular wurde gefragt, ob Kindergeld an das Kind weitergeleitet werde. Dies bejahte der Vater. Daraufhin wurde bei der Leistungsberechnung das Kindergeld als Einkommen des Kindes mindernd berücksichtigt.

Erst der Antrag eines aufmerksamen Anwaltskollegen auf Überprüfung des Leistungsbescheides mit dem Hinweis, dass das Kindergeld der Familienkasse - und nicht dem behinderten Kind - zugeflossen und deshalb nicht mindernd als Einkommen zu berücksichtigen sei, verhalf der Familie zum Recht.

Die Behörde bewilligte jedoch nur für die Zukunft höhere Leistungen ohne Anrechnung des Kindergeldes. Der Vater begehrte dies jedoch auch rückwirkend, da er nach seiner Auffassung nur irrtümlich unter Verkennung des Begriffs "Weiterleitung" die Frage falsch beantwortet habe.

Von einer Weiterleitung geht die Rechtsprechung jedoch nur aus, wenn das Kindergeld dem Kind tatsächlich bar übergeben oder auf dessen Konto überwiesen wird und dem Kind zur freien Verfügung steht. Das war jedoch hier nicht der Fall.

Dennoch lehnte die Behörde ein rückwirkend höhere Leistung ab. Zu Unrecht, wie nun das Hessische LSG feststellte (Mitteilung vom 09.08.2011).Die falschen Angaben des Vaters seien unschädlich, da er nicht vorsätzlich gehandelt habe. Er habe weder gewusst, dass seine Angaben falsch waren, noch habe er dies billigend in Kauf genommen. Vielmehr sei ihm der Begriff des „Weiterleitens“ des Kindergeldes nicht verständlich gewesen.

Der Anspruch auf Nachzahlung erstrecke sich – so die Richter weiter - auch auf die gesamte Zeit seit der Antragstellung. Denn die seit dem 1. April 2011 geltende Regelung, dass Sozialhilfeleistungen nach Rücknahme eines rechtswidrigen Leistungsbescheides nur noch für ein Jahr vor der Rücknahme erbracht werden, gelte nicht für die vor diesem Stichtag gestellten Anträge.

Warum ein Abwarten mit dem Antrag sinnvoll sein kann?

Nach der Neuregelung in § 37 II Satz 2 SGB II wirkt ein Antrag auf Sozialleistungen auf den Monatsersten zurück.

Dies führt unter anderem dazu, dass Einkommen, welches erst in diesem Monat zufließt, anzurechnen ist. Nach früherer Rechtslage war z.B. folgende Gestaltung möglich.

Einkommen kam immer zum 15. des Folgemonats. Wurde nun vom 1. des Monats an Sozialleistung beantragt, wurde das nachbezahlte Einkommen nach dem Zuflussprinzip angerechnet. Wer jedoch erst am 16. des Monats den Antrag auf Sozialleistungen stellte, bekam ohne Einkommensanrechnung Sozialleistungen für den anteiligen Monat.

Nach neuer Rechtslage ist die Gestaltung nun in dem Rahmen möglich, dass bis kurz vor Monatsende ein Zahlungseingang aus Einkommen oder ähnlichem (z.B. Steuererstattung) abgewartet wird. Kommt ein bedarfsdeckendes Einkommen nicht, kann noch am letzten Tag des Monats der Antrag auf die Sozialleistungen für den ganzen Monat gestellt werden.

ABER VORSICHT: Achten Sie darauf, dass der Antrag tatsächlich und nachweisbar dem Jobcenter zugeht!

Hü und Hott - zur Notwendigkeit eines Fortsetzungsantrages für SGB II - Leistungen

Leistungen nach dem SGB II werden regelmäßig nur für 6 Monate bewilligt (§ 41 SGB II). Ob für einen weiteren Leistungsbezug ein Fortsetzungsantrag gestellt werden muss und wann dieser der Leistungsbehörde vorliegen muss, hat das Bundessozialgericht nun entschieden.

Das Bundessozialgerichts (dessen 4. Senat) hat am 18. Januar 2011 (B 4 AS 99/10 R und 29/10 R) entschieden, dass für die Weiterbewilligung von Leistungen zur Sicherung des Lebensunter­halts nach dem SGB II nach der Beendigung des Bewilligungsabschnitts ein Fortzahlungsantrag erforderlich ist.

Die Kläger des Verfahrens (B 4 AS 99/10 R) stellten ihren Antrag auf Fortzahlung der Leistungen erst 3 1/2 Wochen nach Ablauf des vorangegangenen Bewilligungszeitraums. Die Entscheidung des Beklagten, ihnen auch erst ab dem Eingang des Fortzahlungsantrags Leistungen zur Sicherung des Lebens­unterhalts weiter zu gewähren, hat das Bundessozialgericht ‑ ebenso wie die Vorinstanzen ‑ bestätigt.

Für die 3 1/2wöchige Zwischenzeit mangelte es an einem Antrag, der im Grundsicherungs­recht für Arbeitsuchende anspruchsauslösend (§ 37 SGB II) ist. Anders als im Sozialhilferecht reicht insoweit nicht schon die bloße Kenntnis des Leistungsträgers von der Hilfebedürftigkeit. Auch eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand konnte nicht gewährt werden. Ebenso half ein behaupteter Anspruch auf Grund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs den Klägern nicht weiter, denn der Beklagte hatte die Kläger zeitnah vor Ablauf des vorangegangenen Bewilligungszeitraums auf das Antragserfordernis hingewiesen und einen entsprechenden Antrag übersandt.

In dem Fall zum Aktenzeichen B 4 AS 29/10 R war die Ausgangssituation insoweit anders, als der Kläger, der durchgehend seit dem 1. Januar 2005 Arbeitslosengeld II bezog, nach dem ersten Bewilligungsabschnitt ohne einen Fortzahlungsantrag gestellt zu haben von dem Beklagten weiterhin Leistungen erhalten hatte. Der Beklagte hatte in dem Weiterbewilligungsbescheid auch nur darauf hingewiesen, dass ein Fortzahlungsantrag rechtzeitig vor Ablauf des Bewilligungsabschnitts (vier Wochen) gestellt werden müsse. Den Fortzahlungsantrag für den dritten Bewilligungszeitraum stellte der Kläger dann erst rund sechs Wochen nach Ablauf des zweiten Bewilligungszeitraums und der Beklagte gewährte Leistungen auch in diesem Fall erst ab Eingang des Fortzahlungsantrags. Das Bundessozialgericht gab hier dem Kläger Recht. Zwar mangelt es auch hier für den Zwischenzeit­raum an einem Fortzahlungsantrag, aber hier bestand ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch des Klägers, weil der Beklagte es pflichtwidrig unterlassen hat, den Kläger zeitnah vor dem Ende des vorhergehenden Bewilligungsabschnitts auf die Notwen­digkeit der Weiterbeantragung von Leistungen hinzuweisen.

Diese Hinweispflicht ergibt sich aus dem Sozialrechtsverhältnis, begründet durch die Leistungsgewährung im vorhergehenden Bewil­ligungsabschnitt, sowie aus der konkreten Fallkonstellation, in der dem Kläger bereits einmal Leistun­gen ohne Fortzahlungsantrag weitergewährt worden waren.

Opferentschädigung - frühzeitig Antrag stelllen!

Opfer einer Gewalttat erhalten Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz.

Wird der Antrag nicht innerhalb eines Jahres nach der Schädigung gestellt, so werden Versorgungsleistungen allerdings erst ab dem Antragsmonat gezahlt.

Nach dieser Jahresfrist besteht ein rückwirkender Anspruch nur, wenn der Geschädigte unverschuldet an der Antragstellung verhindert war. Hiervon sei nicht auszugehen, wenn der Antrag aus Unkenntnis erst Jahre nach der Tat gestellt wird.

Dies entschied der 4. Senat des Hessischen Landessozialgerichts am 16.11.2010.